PMB #4877 Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy – ITBKES MUTU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ITBKES MUTU

Jl. Pahlawan Gg. III No.27, Dusun Kedungsingkal, Ketanon, Kec. Kedungwaru, Kabupaten Tulungagung, Jawa Timur 66229

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NIK :

6. Agama :

7. Alamat :

Febrian Chandra Kul

Laki - Laki

Tangerang

2023-05-02

3338712981239128

Islam

Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Supriyantoro

Syafrida

Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong

Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong

08129494354

08129494354

Wiraswasta

Ibu Rumah Tangga

SMA Sederajat

SMA Sederajat

Rektor

( Dwi Septian Wijaya, S.Kep., M.K.M )

Orang Tua / Wali*

( Supriyantoro )

*PMB ITBKES MUTU 2023 / 2024